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バセドウ病で妊娠のために必要な事は甲状腺機能が正常な状態で安定していることです

バセドウ病は、20〜30歳代の若い女性によく見られる病気です。この年代は、また、妊娠・出産の適齢期でもあります。そのため、多くの患者さんが、無事に子どもを産めるのかと不安を抱き、遺伝などについても心配します。

 

甲状腺ホルモンは、女性の卵巣機能、特に女性ホルモンに影響しますので、バセドウ病の場合もいくつかのリスクはあります。ただし、それにきちんと対処すれば、健康な人と変わりなく赤ちゃんが産めます。
まず、妊娠前に気をつけたいことを見ていきます。

 

 

甲状腺機能を正常にし流産・早産などを避けます

バセドウ病で、甲状腺ホルモンが過剰な状態がつづくと、月経がなくなったり(無月経)、月経の量が少なくなることがあります。ただし、排卵がなくなることはほとんどなく妊娠しにくくなることはありません。

 

だからといって、ホルモン過剰な状態をそのままにしておくのは問題です。妊娠をしても、流産や早産が起こりやすくなるからです。

 

ですから、子どもを産みたいという希望がある患者さんは、あらかじめきちんと治療をして甲状腺機能を正常にし、安定した状態にしておくことが重要です。妊娠・出産を計画的に行う必要があります。

 

問題は、バセドウ病になっていることに気づかずに妊娠した場合です。また、妊娠中に発病する場合もありますので、注意が必要です。

 

甲状腺ホルモンが過剰なままでは、妊娠が進むにつれ、妊娠高血圧症候群や甲状腺クリーゼのリスクが高まります。

 

そのため現在は、妊婦の甲状腺機能を検査するスクリーニングを行う産婦人科がふえています。

 

甲状腺クリーゼ

バセドウ病の症状が悪化して、発熱、嘔吐、意識障害などを起こし、母体が死亡することもあります。

 

妊娠してからバセドウ病が発病したり、発見された場合の治療

抗甲状腺薬(推奨はPTU〈プロピルチオウラシル〉)で治療をして、出産できるように導きます。

 

 

妊娠の準備のためどんな治療法を選ぶのでしょうか

妊娠を希望する患者さんは、抗甲状腺薬、手術、アイソトープ治療のいずれかの方法で甲状腺機能を正常にする必要があります。

 

治療法には特徴がありますので、病気の状態や、年齢、妊娠を希望する時期などを考慮し、医師と相談しながら適した方法を選びましょう。

 

抗甲状腺薬の治療

抗甲状腺薬で治療をはじめると、早ければ半年ほどで甲状腺機能が正常になり安定し、妊娠してもよい状態となります。しかし、抗甲状腺薬は、人によって効果があらわれるまでの時間に差があります。

 

飲みはじめて1年以上たっても、薬を減らすことができず、甲状腺機能が安定しない患者さんもいます。

 

つまり、いつになったら妊娠が可能になるのか、予測がむずかしいのです。ただ、早い時期に妊娠を希望している人でも、まず薬で治療をはじめ、効果があらわれなかった時点でほかの治療法に切りかえるという選択でも、特に問題はありません。

 

なお、妊娠を予定している場合に服用する薬は、PTUがすすめられます。MMI(チアマゾール)には、生まれてくる子どもに奇形が起こる可能性があるからです。

 

手術

年齢などの理由から、早期の妊娠を望む場合は、手術を考えてもよいでしょう。1年以内に確実に状態を安定させることができます。

 

アイソトープ治療

アイソトープ治療を受けた場合、治療後6カ月間は避妊する必要があります。放射線が胎児に影響するのを避けるためです。

 

さらに、アイソトープ治療では、甲状腺機能が安定するまでに半年から1年程度かかります。つまり、妊娠が可能になるのは、治療を受けてから1年ほどあとになります。

 

 

妊娠高血圧症候群
以前は妊娠中毒症と呼ばれていた病気です。妊娠20週以降に起こり、高血圧やたんぱく尿をともないます。死産や、母体が死亡する原因になることがあります。

 

 

バセドウ病の患者さんの妊娠中の注意点

かつて、バセドウ病の妊婦は半数以上が流産に至ったという報告があります。甲状腺ホルモン濃度が高い状態は、流産や早産をまねきやすいのですが、それも抗甲状腺薬が開発される前のことです。

 

現在では、妊娠中でも、医師の指示で適切な量の薬を服用し、ホルモン状態が安定していれば、無事に出産できるようになっています。

 

ただし、特に妊娠初期は、健康な女性でも流・早産が多くなりますので、注意が必要です。妊娠中に気を配るポイントを見ていきます。

 

抗甲状腺薬は、母体と胎児の甲状腺機能を調整

妊娠中は、薬の服用はできるだけ避けるのが一般的な考え方です。薬が胎児に悪い影響をあたえる可能性があるためです。

 

しかし、バセドウ病の場合は   例脈で、抗甲状腺薬は胎児にとっても有効に働きます。妊娠中、母体の自己抗体(TRAb)は、胎盤を通して胎児の血液に流れていきます。そして、胎児の甲状腺を刺激するため、胎児も甲状腺機能亢進症になります。

 

ところが、母体が抗甲状腺薬を服用していると、胎児の機能亢進症も治療することができるのです。

 

母体と胎児の甲状腺ホルモンは、強い相関関係にあります。そこで、母体のT4を測定しながら、抗甲状腺薬の量を調整すると、胎児の甲状腺機能も適切な状態にコントロールできます。

 

 

抗甲状腺薬はPTUにして奇形のリスクを避ける

妊娠中の抗甲状腺薬はPTUに

抗甲状腺薬にはMMI(チアマソール)とPTU(プロピルチオウラシル)の2種類がありますが、妊娠中はPTUがすすめられます。MMIには、胎児が奇形を起こすリスクがあるからです。

 

妊娠する前なら、MMIを服用していても問題はありません。しかし、特に妊娠初期に、妊婦がMMIを服用していると、おへそに関連した異常(臍腸管遺残、臍帯ヘルニアなど)や、頭皮の一部が欠損する異常を持つ子どもが生まれることがあるのです(頻度は1.6%)。

 

妊娠がわかってすぐMMIをやめた妊婦や、PTUを飲んでいる妊婦には、このような奇形を持つ子どもは見られません。そのため、MMIを服用中の妊婦には、PTUにかえることがすすめられます。

 

副作用でPTUが飲めない場合

副作用などがありPTUがどうしても飲めない場合は、次のような方法がありますので、医師に相談してください。

  • MMIが中止できる状態まで病気を治して、計画的に妊娠する
  • 妊娠する前に、手術かアイソトープ治療で病気を治しておく
  • 妊娠44週に入る前に、無機ヨウ素剤の治療に変更する
8週を過ぎればMMIでもよい

しかし、抗甲状腺薬は、MMIのほうが副作用が少なく、効果も確実とされています。そのため、日本甲状腺学会の治療ガイドラインでは、MMIを服用中に妊娠がわかった場合、妊娠8週目を過ぎていればPTUにかえなくてもよいとしています。

 

この時期になれば、胎児の主な器官形成は終了していて、薬剤による影響はかなり少なくなるからです。

 

妊娠期間中、母体の甲状腺機能は変化します

妊娠期間は、3カ月ごとに、第1期、第2期、第3期に分けられます。母体の甲状腺機能は、時期によって変化していきます。

第1期(最初の3カ月)

この時期は、妊娠10週ごろをピークに、健康な妊婦でも甲状腺機能が上昇します。

 

これは、胎盤から分泌されるヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)というホルモンの影響によるものです。hCGには、甲状腺ホルモンをわずかに上昇させる働きがあるのです。

 

hCGによる機能亢進は、「妊娠期一過性甲状腺機能亢進症」と呼ばれ、一般妊婦の2〜3%が発症します。一過性ですので、治療をしなくてもしだいに落ち着いてきます。

 

ただし、妊娠第1期の機能亢進症は、バセドウ病が発病している可能性もあるので、鑑別が必要です。

 

なお、バセドウ病の人が妊娠しても、第1期では、hCGによって機能が亢進するため、バセドウ病が少し悪化します。

 

第2期(次の3カ月)

妊娠して4〜5カ月(第2期)くらいになると、甲状腺機能はだんだん安定してきます。

 

第3期(最後の3カ月)

第2期から最後の第3期にかけて、甲状腺ホルモン(フリーT4)の正常基準値は減少します。

 

また、母体が服用する抗甲状腺薬は、胎盤から胎児へと移行しますので、妊娠20週以降(胎児の甲状腺が機能しはじめる)は、薬によって胎児が甲状腺機能低下になるのを避けなければなりません。

 

そのため、薬は少量にして、フリーT4の値が非妊娠時の正常上限付近で維持できるように、軽い亢進状態に調節します。

 

これによって、薬の量が減り、さらに薬を中止できる場合もあります。ただし、バセドウ病が治ったわけではなく、ほとんどの人は、出産後にまた病状が悪くなります。

 

 

バセドウ病の患者さんの出産後の注意点

バセドウ病の場合、妊娠中は症状が軽くなって、薬を中止できるぐらい回復することがあります。しかし、出産をすると、妊娠中には抑えられていた免疫系が解除され、一時的に病気が悪化することが少なくありません。

 

いずれにしても、出産後の女性は20人に1人が、何らかの甲状腺機能異常が起こるともいわれます。

 

産後の甲状腺齔能異常はバセドウ病発症の可能性も

甲状腺の異常がもともとある場合、妊娠・出産は大きなストレスとなります。そのストレスが免疫系を乱すため、甲状腺細胞が破壊されて、ホルモンがもれ出てしまうことがあります。

 

甲状腺機能は、出産後の約3カ月間、一時的に上昇し、その後低下して、多くの場合、自然に機能が改善します。

 

さらに、出産から5〜8カ月ほどたつと、甲状腺ホルモンの上昇が起こることがあります。この場合は、バセドウ病の可能性があります。

 

妊娠の際には甲状腺自己抗体検査を行いますが、ここでバセドウ病の自己抗体・TSH受容体抗体(TRAb)が陽性だった人は、産後2〜3カ月と6カ月に、甲状腺機能検査を受けることをおすすめします。
このように、甲状腺機能異常は、妊娠前から出産後数カ月にわたって、母体だけでなく赤ちゃんにも影響をあたえます。

 

甲状腺専門医、新生児科医、小児科医とがうまく連携をとりながら診療にあたることが大切です。

 

母親の自己抗体から新生児バセドウ病に

妊娠中、母親の自己抗体(TRAb)は胎児にも移行して甲状腺を刺激するため、胎児も甲状腺機能亢進症になります。それでも胎内にいる間は、母親が服用する抗甲状腺薬によって自然に治療されます。

 

しかし、生まれたあとは、母親からの薬の供給はなくなりますので、赤ちゃんのTRAbが高いと(目安は10IU/L以上)、生後4〜5日で甲状腺機能亢進症(新生児バセドウ病)になることがあります。

 

自己抗体は3カ月で消えて治る 赤ちゃんが新生児バセドウ病になりやすいのは、母親のTRAbが高い場合です。そこで、あらかじめ母親のTRAbを測定しておけば、予測がつきます。

 

さらに、生後すぐに赤ちゃんの甲状腺ホルモン(フリーT4、フリーT3)や甲状腺刺激ホルモン(TSH)を測定すれば、新生児バセドウ病かどうかがわかります。

 

赤ちゃんの症状が強い場合は、抗甲状腺薬で治療をすることもありますが、母親からの自己抗体は数週間〜3カ月ほどで消えますので、いずれ自然に治ります。

 

新生児バセドウ病は、遺伝性のものではないので、将来の健康にも影響をあたえることはありません。

 

抗甲状腺薬を飲んでいても母乳で育てられる

出産後は、バセドウ病が再発したり、悪化することがよくありますので、抗甲状腺薬の服用はつづける必要があります。

 

しかし、赤ちゃんを母乳で育てたいと考えている人にとっては、服用している薬が赤ちゃんにどんな影響をあたえるか、気になるところです。

 

抗甲状腺薬は、MMIとPTUのいずれも、母親の血液から母乳に入っていきます。MMIの母乳中の濃度は、血液中の濃度とほぼ同じです。一方、PTUの母乳中の濃度は血液中の濃度の10分の1と、かなり低くなります。

 

赤ちゃんの甲状腺機能への影響を考えると、PTUは1日300   以下、MMIは1日10mg以下であれば、完全母乳で育てても、赤ちゃんの甲状腺機能への影響はないとされています。

 

また、抗甲状腺薬を服用しても、6時間ほど経過すれば、母乳中の濃度はかなり低くなります。ですから、制限以上の量のMMIを飲まなければならない場合でも、服用してから6〜8時間あければ、授乳に問題はないとされています。

 

 

妊娠の時期と、薬剤が胎児にあたえる影響

甲状腺の病気がある人は、妊娠中でも甲状腺機能の安定が大切なので、治療をつづける必要があります。

 

バセドウ病の治療で使う抗甲状腺薬は、胎児の甲状腺機能亢進症も治療し有効に働きますが、チアマゾール(MMI)の催奇性(奇形の誘発)は気になるところです。

 

薬剤が胎児にあたえる影響は、妊娠のどの時期に服用するかで違ってきます。抗甲状腺薬に限らず、ほかの薬剤にも共通ですので、参考にしてください。

 

受精前から妊娠3週まで

胎児の器官形成は、まだ開始されていない時期です。

 

受精後2週間以内に母体が服用した薬剤で影響を受けた受精卵は、着床しないか、流産して消失するか、あるいは完全に修復されて健康に誕生するかのいずれかです。

 

ただし、残留性のある薬剤の場合は、この先まで影響が残りますので、注意が必要です。

 

妊娠4〜7週まで

この時期は、胎児の中枢神経、心臓消化器、四肢など、重要な臓器のベースが形成される時期です。奇形を起こすかどうかという意味では、もっとも過敏性が高い「絶対過敏期」でもあります。

 

しかし、この時期は、母親本人も妊娠していることに気づいていないことも多く、薬剤の影響があとになって明らかになることもあります。

 

妊娠8〜15週まで

胎児の主な器管形成は終了し、奇形を起こすという意味での過敏期を過ぎ、その感受性が低下する時期です。

 

ただし、器官の一部では分化(細胞の成長)などがつづいているため、奇形を起こす心配がまったくなくなるわけではありません。

 

妊娠16週〜分娩まで

この時期になると、薬剤による奇形発生はありません。

 

ただし、子宮内では胎盤を通して胎児に移行していた薬剤が急になくなることで、離脱障害が問題となります。

 

授乳期

母親が服用する薬剤の多くは、母乳の中に移行しますので、母乳を飲んでいる赤ちゃんは、母親の服用した薬剤を消化管を通して吸収することになります。

 

なお、バセドウ病は、妊娠中は症状が軽くなったり、ときには回復するケースもあります。しかし、産後は、病気が再発したり悪化するケースがほとんどですので、出産後も抗甲状腺薬の服用をつづける必要があります。

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