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脳卒中の回復期のリハビリは身体機能の回復が目的です

急性期を経て、症状がある程度安定してくると「回復期」に入ります。症状によって個人差がありますが、大体発症から1〜6カ月ぐらいがこの時期になります。

 

このころは、医療者側からの働きかけに応じて、患者さん自身が積極的にリハビリに参加する時期でもあります。

 

一般に、急性期のリハビリは病院で、回復期のリハビリはリハビリ病棟やリハビリの専門病院で集中的に行われます。

 

回復期のリハビリは、日常生活で必要な食事、歩行、排泄など、身体機能の回復に力点が置かれ、そのためのさまざまな運動が実施されます。

 

本格的な運動をはじめる前に現状をチェックする

身体機能を回復させるための本格的な運動をはじめる前に、急性期のリハビリを経て、どこまでADL(日常生活動作)が回復しているかを確認します。

 

身体機能の回復度をはかる尺度にはさまざまな評価スコアがありますが、リハビリの分野でよく用いられるのは「FIM(機能的自立度評価表)」というものです。

 

このFIMによって現在の機能評価を行い、それをもとに援助計画が立てられます。リハビリを行いながら、再評価をくり返していきます。

 

回復期のリハビリは、病室での生活も大切な練習の場となります。「訓練室でできたADL」が病室でもできるようになることが、退院に向けての重要なポイントとなるからです

 

回復期のリハビリテーション

立ち上がる練習

回復期には、ADL(日常生活動作)を早期にできるようになるための理学療法(運動療法)が行われます。

 

具体的には、急性期に行ってきた関節可動域運動(ROM運動)を継続しながら、退院後の生活を想定し、イスに座る、床から立ち上がる、手すりにつかまって歩く、つえをついて歩く、階段を上がる、といった生活動作がスムーズにできるような練習を行います。

 

回復期にまずめざすのは、座位や立位でバランスを保つ練習です。

 

座った状態(座位)でのバランス保持練習では、イスに腰掛けた患者さんの肩を理学療法士が押し、わざと患者さんの姿勢をくずします。押された患者さんは、全身でバランスをとって元の姿勢に戻れるように練
習をくり返します。練習の際には、患者さんの足をぴったり床につけて行うなど、安全性に十分配慮して行います。

 

 

座位でのバランス保持練習がある程度できるようになったら、次に、立った状態でのバランス保持練習を行います。健康なほうの手で手すりにつかまりながら立ち、首を前後左右に動かしたり、振り返るようにぐ
るりと回したりします。健康なほうの足に体重をかけすぎていると、こうした動作を行うだけでバランスをくずしやすくなるので注意します。

 

座位、立位ともに、バランスをとりながらくずれかかった姿勢を立て直すという動作ができるようにならなければ、日常生活のさまざまな場面で転倒や転落などの危険を避けることができません。

 

急性期でのリハビリでは、ベッドから立ち上がる練習を行いましたが、回復期では、イスからの立ち上がりや低い台からの立ち上がり、床に座った状態からの立ち上がりなど、さまざまに条件を変えながら立ち上が
る練習を行います。

 

 

歩行練習

立ち上がりがスムーズになり、立位でのバランス保持に対応できるようになったら、訓練室の手すりや平行棒を使った歩行練習へと進んでいきます。歩行練習は、足を床にしっかりつけて行う必要がありますので、もし足首に拘縮や変形などがあれば、装具を用いて補助と矯正が行われます。また、マヒ側の手がだらりと下がってしまう場合は、亜脱臼を防ぐためにアームースリング(腕つり)で腕をつるすこともあります。

 

一般的に、歩行練習は次のようなプロセスで進めていきます。

歩行練習のプロセス
「足踏み練習」をする

健康なほうの手で手すりをつかみ、その場で足踏みをくり返します。

 

「踏み出し練習」をする

健康なほうの手で手すりをつかみながら、足をゆっくりと1歩前へ踏み出します。健康なほうの足だけでなく、マヒ側の足でも体重を支えられるようにすることが、この練習の日的です。マヒ側の足を踏み出すと
きは、健康な側の腰をのばすようにして踏み出します。

 

「3動作歩行」をする

健康なほうの手で手すりをつかんで立ったら、@その手を少し前へ出して手すりを握り直します。A健康なほうの腕で体を支えながら、マヒ側の足をI歩前へ踏み出します。B次に健康なほうの足を踏み出して両足をそろえます。この@〜Bの動作を「1、2、3」のかけ声とともにくり返しながら進んでいきます。

 

つえを使って歩行をする

手すりのかわりに、つえを使って3動作歩行の練習をします。歩行が安定している場合は、健常者の歩行に近い「2動作歩行」の練習に進んでいきます。

 

階段や段差のある場所での歩行練習

平坦な場所での歩行に慣れたら、次に階段や段差のある場所を歩く練習へと進みます。転倒を防ぐために、必ず手すりやつえを使って、1歩1歩足を踏み出すようにします。

 

平坦な場所を歩行するときも、どちらかの足に瞬間的に重心がかかりますが、階段の場合は、力の入り方がさらに強くなります。マヒ側の足に重心がかかったときに倒れないよう十分に気をつける必要があります。
階段を上がるときは健康な足から、階段を下りるときはマヒ側の足から踏み出すのが原則です。これは、上がるときには最初に踏み出すほうの足に、下りるときには残ったほうの足に大きな力がかかるため、健康な足で支える必要があるからです。1段上がる(下りる)たびに、両足をいったんそろえ、ゆっくりと進んでいくようにしましょう。

 

歩行練習を行う場合は、最初は介助者が階段の下側に立ち、転落を防ぎます。歩行練習は、慣れてきたころがいちばんあぶないので、常に慎重に行いましょう。

 

敷居や溝などの障害物をまたぐ場合は、階段を下りるときと同じように、マヒ側の足をやや高めに上げて踏み出します。このとき、あらかじめつえを障害物の向こう側についておくと、踏み出しやすくなります。

 

マヒ側の足が障害物を越えたら、健康な足をゆっくりと出してまたぎ、両足をそろえます。

 

機能回復の促進のために物理療法を行うことも

筋肉の緊張や関節の拘縮か強く、急性期から行っている手足の運動だけでは不十分な場合や、疼痛や疲労感があって運動のさまたげとなっている場合などは、温熱作用や電気刺激などを利用した「物理療法」が行われる場合もあります。

 

物理療法には、ホットパック、極超短波治療(マイクロ波治療)、超音波治療などの温熱療法のほか、低周波治療などがあります。

 

また、注目されている療法に、マヒした手足の筋肉に人工的な電気刺激をあたえて動かし、失われた機能を回復させようとする「FES(機能的神経筋電気刺激療法)」という方法があります。

 

さらに、筋電図や関節角度を用いた「バイオフィードバック療法(BF)」は、歩行の改善に効果が認められ、FESとともに行うと、より効果が増すという報告もあります。

 

 

ADLの練習

指や腕の機能を回復させるために行われるのが「作業療法」です。作業療法では、食事、着がえ、トイレ、入浴などの応用動作ができるようにするために、主として作業を組み入れた練習をします。

 

具体的には、物をつかんだり離したりする動作、ひも結び、利き手交換(利き手のマヒが強い場合)、手芸、木工などを通じて、マヒした側の機能回復をめざします。

 

食事、着がえ、トイレ入浴などの練習

ADL練習も、回復期のQOL(生活の質)を向上させるためには欠かせません。食事、着がえ、トイレ、入浴など、日常生活の能力を高めるための練習を行います。

 

食事練習

嚥下訓練を行いながら、自分で食事をとるための練習をはじめていきます。スプーンやはしで小さな食材をつまんで口に入れるという動作は、手指の機能回復訓練にもなります。必要に応じて、すくいやすい器や使いやすい箸やスプーンなどの自助具の使い方も練習します。

 

着がえ練習

マヒのないほうの手をうまく使えるようになれば、自分で着がえをすることも可能になります。あせらずに、ゆっくりと進めていくことが大切です。手先のこまかな動きが求められるボタンのかわりに、ボタンの部分をファスナーや面テープにつけかえれば、脱ぎ着が楽になります。ボタンのない着脱のしゃすい衣類も市販されています。

 

トイレ練習

自分の力で歩いてトイレに行き、衣類を下ろして排泄を行い、始末をして衣服を着る……という動作ができるようになると、日常生活を送る上で大きな自信となります。

 

これらの動作を行うには、立ち上がり練習、歩行練習、バランスよく立つための練習、イスに座る練習など、多くの練習が必要になります。

 

症状によっては、ベッドの脇にポータブルトイレを置き、短い移動距離で排泄を行えるようにします。

 

家事練習

片手で調理をする、片手でせんたく物を干す、などの練習をします。

 

入浴練習

入浴練習でもっとも気をつけることは、転倒です。障害の程度にかかわらず、はじめは介助を受けながら入浴練習を開始します。また、入浴に際しては血圧の変動にも注意が必要です。練習を重ねながら、できることとできないことを判断し、自力で入浴できるように、自宅の浴室の改装や自助具の活用なども考慮に入れていきます。

 

浴室の改装のポイントは、すべらないようにすることです。全面にすべり止めマットを敷く、手すりをつける、シャワーチェアを置く、浴槽に入りやすいようにパスポートを利用する、といった工夫をすることで安全に入浴できるようになります。

 

身だしなみ

歯みがきや洗顔などの整容(身だしなみ)は片手でもできる動作なので、自分で行えば手指の練習にもなります。ベッド上でも可能ですが、できるだけ洗面所へ移動して行います。洗面台前にイスを置くか、車イスにブレーキをかけるなどして、座ったままで行えば安全です。

 

 

言語障害とリハビリ

脳卒中で見られる言語障害には、「失語」と「楫音障害」があります。

 

失語は、主に脳の左半球の言語野が障害されることによって生じます。したがって、患者さんの多くは右の片マヒが同時に見られます。失語には、言葉が理解できないために、読み書きや会話がうまくできなくなる「ウェルニッケ失語(感覚性失語)」と、言葉は理解できるものの、ぎこちない話し方になったり、言葉がすぐ出てこないなど発声がうまくいかない「ブロ−力失語(運動性失語)」の2種類があります。

 

いずれの失語も、患者さんによって障害の程度が異なりますので、患者さんに合ったリハビリが行われます。

 

構音障害は、舌や唇、あごなど、話すことにかかわる筋肉の運動に障害が生じることで、ろれつが回らないなど正しく発音ができなくなるものです。構音障害は、通常は一度の脳卒中で生じることはなく、何度かの発作をくり返しているうちに生じます。楫音障害が見られる患者さんは、たいてい嚥下障害が同時に見られます。

 

失語のリハビリ

失語のリハビリは、脳卒中発症後2週間以内にもっとも明らかな改善が見られるとの報告もあり、できるだけ早期に開始したほうが効果が上がると考えられています。

 

一般に、失語は、発症から時間がたつほど回復が見込めなくなり、1年半後には症状がほぼ固定してしまいます。

 

失語語のリハビリは、。訝謡聴覚士(ST)を中心に行われます。失語のリハビリにはいろいろなものがありますが、主なものをあげてみます。

 

発話訓練

名前を言う、あいさつをする、会話をする、電話をかけるなど、患者さんのレベルに応じて行います。障害が軽い場合は、4コマ漫画の説明をしてもらう、といったリハビリもあります。

 

復唱訓練

言語聴覚士が言った言葉を復唱してもらいます。

 

音読訓練

短い文章を声に出して読んでもらいます。

 

聴覚的理解力訓練

聞いて理解する能力の改善をめざす訓練です。単語や短文を聞いて相当する絵を指でさしてもらいます。障害が軽い場合は、文章やニュースの聞き取りを行うという方法もあります。

 

呼称訓練

絵カードに描かれたものの名前を言ってもらいます。うまくいかないときはヒントをあたえ、単語から文章へと進みます。

 

文字と絵の対応訓練

簡単な文字カードを読み、絵カードの中から対応するものを選んでもらいます。障害が中等度の場合は、文章を読んで絵を選びます。軽い場合は、文章を読んで要約するといった練習もします。

 

書字訓練

字を書き写すことからはじめ、単語や文章の書き取りへと進んでいきます。

 

実用的コミュニケーション訓練

「はい」「いいえ」の伝え方を探ったり、ジェスチャーや絵などを併用してコミュニケーションをはかる方法を模索していきます。言語聴覚士と患者さんが役割を交代し、伝えたいことをジェスチャーで表現する訓練を行うこともあります。

 

患者さんと接するときのポイント

失語の訓練には、言語聴覚士だけでなく、看護師や家族の理解や協力も欠かせません。患者さんに接するときに心がけておきたいポイントを次に述べてみます。

  • 話しかけるときは、ゆっくりとわかりゃすぃ言葉づかいで話しかける。
  •  

  • 話しかけるときは、やさしい漢字や絵、図などを書いたり、ジェスチャーや実物などを示したりすると理解されやすい。
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  • 言葉が出にくいときは、「はい」「いいえ」で答えられるように質問を工夫する。患者さんの言いたいことを推測して、想定される答えを書いて示すことも有効。
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  • 言葉が出ないときは、返事をせかさないで少し待つ。ただし、待ちすぎると、かえって患者さんのストレスになるので、適当なところで、「〜のことですか?」などと助け船を出す。
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  • 患者さんの言いまちがいをとがめたり、笑ったり、何度も言い直しをさせたりすることは避ける。患者さんを子ども扱いしない。
  •  

  • 話題を急に変えない。

 

構音障害のリハビリ

構音障害は、言葉を発する器官がマヒなどの運動障害でうまく発音できなくなる障害なので、失語とはまったく異なるアプローチが必要です。

 

構音障害では、マヒ自体の機能訓練を行い、嚥下障害による合併症を防いだ上で、呼吸訓練、発声訓練、楫音訓練などが行われます。

 

 

高次脳機能障害のためのリハビリ

うまく表現ができない、記憶や学習ができない、情報を処理できないなどの症状があらわれる高次脳機能障害には、次のような特徴があります。

  1. 見た目には障害があることがわからない。
  2. 本人も自分の障害を自覚しにくい。
  3. ある状況にならないと、障害そのものが見えてこない。

たとえば、「1時に会う」という約束を忘れてしまった場合でも、相手から連絡があるまでは自分の記憶が抜け落ちてしまったことがわかりませんし、記憶障害という障害も見えてきません。こうした特徴が、高
次脳機能障害のリハビリを困難なものにしていたのですが、近年、認知リハビリテーション(以下、認知リハ)という方法が考案され、よい結果が得られています。

 

認知リハの目的は、「そこなわれた機能そのものの回復」と「残された機能や能力の活用」を通して、高次脳機能障害による日常生活(社会生活)の困難さを少しでも軽減させること、もしくはこれを代償する技術を獲得することです。

 

障害の程度によってリハビリの内容は異なりますが、認知リハは、一般に、簡単な課題からはじめ、徐々に複雑な課題へと上げていき、それを実生活で試していくという方法がとられます。

 

失語における発話訓練では、物の名前をくり返し言ったり、身近な物の呼称を言うことからはじめて、徐々に文章の練習へと進めていきます。

 

また、そこなわれている機能の代償としては、いくつかの道具を使う訓練や、環境の調整も並行して行われます。たとえば、記憶障害がある場合では、メモをひんぱんに取るようにして、常にメモを見る習慣をつけるなどの訓練をします。

 

 

左半側空間無視に対する認知リハ
高次脳機能障害の中で比較的多く見られるのが、右大脳半球の障害によって左側の空間が認識できなくなる「左半側空間無視」です。そのため、体の左側にある料理を残してしまう、絵を描くと左半分が空白となる、廊下を歩いていると左側の物によくぶつかるなど、視野が欠けているわけではないのに、体の左側が認識できなくなります。

 

こうした障害に対する認知リハは、次のような手順で行われます。まず、日常生活動作を必ず左側からはじめたり、左側で行ったりするようにします。
具体的には、靴を必ず左足からはくようにしたり、生活用品を左側に置いたり、廊下の左側に目立つ色のテープを貼ったりして、左側への注意力を高めます。また、物を見るときには左端を確認してから全体を見るようにします。

 

ただし、こうしたリハビリをくり返しても、改善されないケースもあります。その場合は、日常生活を右側から行い、生活用品も右側に置くなど、まったく反対の方法に切り変えます。障害されていない右側の空間を最大限に使って、生活動作をスムーズに営めるようにするわけです。

 

 

記憶障害に対する認知リハ

記憶が障害されると、日常生活に大きな影響をおよぼします。障害を知らないまわりの人からの信頼を失ったりすることも少なくありません。

 

記憶障害に対する認知リハでは、前述したように、メモを取ることを習慣化します。しかし、記憶障害があるため、メモを取ること自体を忘れてしまうおそれがあります。

 

そこで、一定の時間ごとにメモを取ったり、メモを見る習慣をつけるために、タイマーを活用します。タイマーには「30分後に鳴るように設定し、タイマーが嗚ったらメモを見る」と記しておきます。

 

患者さんは、その指示にしたがって30分後に鳴るようにタイマーを設定します。30分後に夕イマーが鳴ったら、メモを見たり予定を書いたりして、また30分後に鳴るように設定します。

 

これをくり返せば、タイマーが鳴らなくても、一定の時間ごとにメモを取ったり見たりする習慣がついてきます。

 

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