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脳梗塞の慢性期では薬物治療で効果が不十分な場合は手術をすることもあります

脳梗塞の慢性期の再発予防は、原則的に薬を使った内科的治療で行われます。しかし、血管の狭窄の程度が強く、内科的治療だけでは十分な再発予防効果が得られないような場合には、外科的治療が行われることがあります。

 

外科的治療としては、主に2つの方法があります。頸動脈の内腔にたまったアテロームや血栓を削り取って血管を広げる「頸動脈内膜剥離術(CEA)」と、カテーテルを使って、バルーンやステントを挿入して血管を広げる「頸動脈ステント留置術(CAS)」です。それぞれ一長一短があるので、十分な説明を受けてから選択することが大切です。

 

 

頸動脈内膜剥離術(CEA)

動脈硬化によって頸動脈の内腔が70%以上狭窄している場合に、抗血小板療法などの内科的治療に加えて、この頸動脈内膜剥離術を行うことが推奨されています。海外の臨床試験では、狭窄の程度が中等度(狭窄率50〜69%)でも、内科的治療のみより手術を併用した場合のほうが再発率が低いという結果が出ています。

 

適応

慢性期(回復期)以降の後遺症が比較的軽く、頸動脈の狭窄率が70%以上の人、TIA(一過性脳虚血発作)を起こしたことがあり、頸動脈の狭窄率が70%以上の人、症状はないが頸動脈に高度な狭窄(無症候性頸動脈狭窄)がある人が対象です。

 

治療前の検査

脳のCT検査やMRI検査のほか、頸動脈の状態を調べる頸動脈超音波検査やMRA検査を行います。脳梗塞を起こした直後は脳がダメージを受けているため、大体4〜6週間ほど置いてから、手術を行えるかどうかを検討します。

 

治療の内容

手術は、全身麻酔をしてから、まず頸動脈にメスを入れて血管を切り開き、狭窄を起こしている部分のアテロームをはぎ取るようにしてそぎ落としたあと、血管を縫い合わせます。手術の時間は大体2〜3時間ほどで、7日間ほど入院が必要です。

 

起こりうる合併症

まれに手術中(手術後)に脳梗塞を再発することがあるほか、手術後の急激な血流増加(過濯流症候群)による脳内出血や、頭痛、けいれん、意識障害など、また手術で神経が傷つく脳神経損傷、縫合部からの出血などがある場合があります。

 

手術に適さない人

80歳以上の高齢者、一度この手術を受けたことがある人、心臓に合併症がある人、頭頸部に放射線治療を受けたことがある人、両側の頸動脈に高度の狭窄がある人などは原則として内膜剥離術は行わず、ステント治療を検討します。

 

頸動脈内膜剥離術は再発予防に高い効果がある反面、リスクもともなうため、だれにでも適用できるものではありません。また、術前術後のリスクを管理するためにも、経験豊富な専門医のいる医療機関で受けることが大切です。

 

 

頸動脈ステント留置術(CAS)

頸動脈ステント留置術は、頸動脈内膜剥離術と異なり、幹部を切開することなく、血管内にカテーテルを挿入して治療を行う「血管内治療」です。そのため、患者さんの体への負担が比較的軽く、高齢の人でも受けられます。

 

適応

頸動脈に60%以上の狭窄があり、再発のリスクが高い人、呼吸器や心臓の合併症があり、内膜剥離術のリスクが高い人、頸動脈狭窄の位置や術後などにより、内膜剥離術が困難な場合などです。

 

治療の内容

局所麻酔をしたあと、太ももの付け根にある動脈から先端に風船のついたバルーンカテーテルを挿入します。頸動脈の狭窄した場所までカテーテルを送ったら、バルーンをふくらませて狭窄部を広げます。つづいてステント(金属製の細い筒)を挿入し、バルーンでふくらませた狭窄部に留置して再び狭窄しないように補強します。治療は2時間ほどで終了し、早ければ3〜4日で退院できます。

 

起こりうる合併症

手術後に、血液が流れすぎる現象(過濯流)が起こることがあります。血液が流れすぎると、まれに脳内出血を起こすことがあります。また、術中あるいは術後に、コレステロールの破片や血栓が脳内に流れていって脳梗塞を起こす危険性もゼロではありません。一般にステント留置術で合併症を起こす確率は2〜3%といわれていますが、個人差があります。

 

問題点

ステント留置術の頸動脈への使用は比較的新しい治療法のため、長期的な再発予防効果や内膜剥離術との優劣については、まだ十分なエビデンスがありません。さらにステントなどの人工物質の長期的な
人体に対する影響についても未解明です。

 

頸動脈狭窄症の人は、心筋梗塞や狭心症を合併しているケースが多いので、頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術は、循環器内科医と脳卒中専門医との連携がとりやすく、設備が充実した医療機関で受けることがすすめられます。

 

また、最近は薬物療法が進歩しているので、内科的治療のほうがまさっている場合も少なくありません。

 

どういう治療を受けるにしても、主治医とよく相談して、納得のいく治療を受けることが大切です。

 

なお、脳の血管に頭皮の血管をつないで、新たなバイパス(迂回路)となる血液供給路をつくる「バイパス手術」は、頭部にメスを入れる大手術であり、またすべての人に効果があるわけではないため、最近はあ
まり行われていません。

 

頸動脈狭窄症

頸動脈は、首の左右を走る太い血管です。この頸動脈の内側の壁にコレステロールなどがたまってプラーク(粥腫)が形成され、血液の通り道が狭くなってしまう病態を「頸動脈狭窄症」といいます。頸動脈狭窄症の主な原因は、高血圧や糖尿病、脂質異常症などの生活習慣病によって起こる動脈硬化です。

 

プラークが何らかの原因で破裂すると、それを修復するために血小板が集まってきて血栓(血液の小さな固まり)をつくります。この血栓が脳の細い血管まで流れて血管を詰まらせると、塞栓症を引き起こします。
その結果、神経細胞の壊死をまねき、さまざまな神経症状があらわれます。日本では近年、この頸動脈狭窄症が原因の脳梗塞(アテロ−ム血栓性脳梗塞)が増えています。

 

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